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ご来店 or 配達　←どちらかに○をお付けください

●ご注文日 　　　　年　　月　　日 ●ご来店・配達日 　　　　年　　月　　日 ●配達不在時 　　1.玄関置き　　2.別日配達　　3.ご来店 　←いずれかに○をお付けください ●お届け先 　〒 ●お名前 様 ●Tel 　 ●ご注文主 　〒 ●お名前 様 ●Tel 　 ●種類　 　1.花束　　2.アレンジメント　　3.グリーン　　4.スタンド　 　5.その他　[　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] ●色・雰囲気等のご希望　※例：白系でシンプルに・・・・ [　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] ●用途　※例：バースデー ●ご予算(税込み　・　税別） ●お支払い方法 [　　　　　　　　　　　　] 円 　1.銀行,郵便振込 　2.集金 　3.ご持参 ●カード・札 ●カード・札　内容　※例：ハッピーバースデー！など 　 　要　・　不要 [　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] ●メールサービス 　お届けした花束やアレンジの画像をメールで受け取りますか？[はい・いいえ]　←注文毎にお答えください。 　easeの情報（入荷情報、お得情報etc・・・）を受け取りますか？[はい・いいえ]　←前回「はい」のお客様は、 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ご記入不要です。 　メールアドレス[ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] 　ーその他、ご要望等ございましたらご記入ください。ー

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